1 de septiembre de 2014   Usuario:   Contraseña:
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Febrero: Administración de Medicamentos por Aerosol

GUIA DE AEROSOLTERAPIA
Lic. Martha Yolanda Velasquez Moreno

 

GUIA DE AEROSOLTERAPIA

OBJETIVOS

 

1.     Comparar el principio de operación de un nebulizador jet, nebulizador de malla y nebulizador ultrasónico

2.     Enumerar las ventajas y desventajas de los nebulizadores para la aerosolterapia

3.     Describir los componentes básicos de un inhalador de dosis medida

4.     Enumerar las ventajas y desventajas de los inhaladores de dosis medida

5.     Comparar el diseño de las aerocámaras y de los espaciadores

6.     Describir los factores que afectan la dosis entregada por una aerocámara

7.     Describir el principio de operación de varios inhaladores de polvo seco comercialmente disponibles

8.     Enumerar los pasos correctos para el uso de los nebulizadores, inhaladores de dosis medida e inhaladores de dosis medida con aerocámara y espaciador e inhaladores de polvo seco

9.     Describir la técnica correcta para limpiar los dispositivos de entrega de aerosoles

INTRODUCCION

 

En la práctica de la Terapéutica Respiratoria es muy común el manejo de múltiples alteraciones que comprometen la función pulmonar, mediante la inhaloterapia, para la cual se usan diversos sistemas de producción y entrega de aerosoles terapéuticos. Su utilización requiere de instrumental específico, el cual debe ser conocido perfectamente para elegir el sistema más adecuado según la necesidad del paciente.

 

Un aerosol se define como una suspensión relativamente estable de partículas sólidos o líquidos en un medio gaseoso.

METODOLOGIA A UTILIZAR

 

Tutoría Virtual.

GENERALIDADES DE AEROSOLTERAPIA

 

 

Se define como  la forma de administración de un  fármaco para que  se incorpore al aire espirado  y se deposite en la superficie interna de las vías respiratorias inferiores y  ejerza su acción.

   Existen otras  vías de administración de fármacos como la  oral y parenteral  (subcutánea, intramuscular o intravenosa) aunque  la vía inhalada es de primera elección en el tratamiento del Asma y en otras  enfermedades pulmonares como:

  •  Enfisema
  •  Neumonía
  •  Bronquiectasia
  •  Fibrosis Quística

   Los pacientes afectos de Fibrosis Quística precisan de forma crónica  la administración de antibióticos para el control de las  exacerbaciones respiratorias. En los últimos años se están utilizando formulaciones para nebulización y de esta forma se incrementa  su acción bactericida, se disminuye los  efectos secundarios que pueden aparecer como tos, irritación y broncoespasmo  y se mejora su función pulmonar.

   Los  sistemas que disponemos en la actualidad lo constituyen las cámaras de inhalación,  los cartuchos presurizados, los dispositivos de polvo seco y nebulizadores.   Con ello conseguiremos que el fármaco consiga altas concentraciones  en vías respiratorias para conseguir una actividad local más rápida y que los efectos secundarios sean escasos.

CONCEPTOS BÁSICOS

   Aerosol   es una suspensión estable de partículas sólidas o líquidas en un medio gaseoso  con fines terapéuticos.

   Sus ventajas sus múltiples:

·      Acción directa sobre el parénquima pulmonar

·      Mayores concentraciones en el lugar de acción aumentando el efecto farmacológico.

·      Menores concentraciones en el resto del organismo por lo que se reduce los efectos secundarios al reducir el depósito en boca y orofaringe.

·      Dosis requerida del fármaco es menor.

·      Mayor comodidad en la aplicación.

·      La mayoría de los fármacos se pueden administrar por vía inhalatoria excepto Teofilinas y Antileucotrienos.

 

Entre los escasos inconvenientes se encuentran que:

·      Precisa la colaboración del paciente

·      En niños pequeños es necesario utilizar dispositivos especiales.

·      Efectos locales no deseados aunque escasos como Tos, Candidiasias oral por  corticoides inhalados

·      Dificultad de llegar a las vías aéreas más dístales

·      Cuando se utiliza dispositivos mdi,  existe incoordinación entre la pulsación del dispositivo y la inhalación y se utilizan propelentes originará  el efecto invernadero sobre la capa de ozono

·      Rechazo del paciente  

 

Administración de Medicamentos en Aerosol

 

Tipos de Inhaladores de Aerosol

Existen 3 tipos comunes de generadores de aerosol para la administración de medicamentos inhalados: los nebulizadores de pequeño volumen (NPV), los inhaladores de dosis medida (IDM) y los inhaladores de polvo seco (IPS). Debido a la gran pérdida de medicamento en la orofaringe y los problemas en la coordinación mano-ventilación, las aerocámaras y espaciadores son usados a menudo como equipos auxiliares con un IDM.

 

Terminología

En la práctica diaria el término “aerosol” denota el uso de un nebulizador, mientras que el término inhalador, hace referencia un IDM, con o sin aerocámara o espaciador. En un contexto correcto, los 3 aparatos son inhaladores de aerosol. Un aerosol es una suspensión de líquido (nebulizador o IDM) o de partículas sólidas (IDM, IPS) en un gas transportador y no necesariamente un atomizador líquido solamente.

Es correcto utilizar la terminología correcta, como “nebulizador” o “inhalador de dosis medida” o “inhalador de polvo seco” cuando nos referimos al sistema o a un equipo de entrega de aerosol. El término “aerosol” debe ser utilizado para referirse a la nube de partículas producidas por el generador de aerosol.

 

¿Dónde va el aerosol inhalado?

El depósito pulmonar es de un 10-20% para la mayoría de los sistemas de aerosol.Por ejemplo, de 200 microgramos (μg) de albuterol en dos activaciones o puffs de un IDM, sólo cerca de 20-40 μg alcanzan a llegar a nivel pulmonar con la técnica correcta. El resto del medicamento se pierde en la orofaringe, en el equipo, durante la espiración y en el ambiente.

 

Los nuevos equipos de aerosol y las nuevas formulaciones de las drogas están aumentando la eficiencia del depósito pulmonar, comparándolos con los equipos tradicionalmente utilizados. Por ejemplo, el depósito pulmonar para el dipropionato de beclometasona-HFA se encuentra en un rango entre el 40% y el 50% de la dosis nominal usando un IDM con hidrofluoroalcano (HFA) como propelente, en reemplazo del antiguo clorofluorocarbono (CFC). Equipos experimentales como el nebulizador Respimat y el IPS Spiros también muestran depósitos pulmonares del 40 % o más.

 

Ventajas y Desventajas de las Drogas Inhaladas

Existen algunas ventajas de los medicamentos inhalados para el tratamiento de las enfermedades pulmonares, como se menciona en la siguiente tabla, pero también existen algunas desventajas para el uso de la entrega del aerosol inhalado y los clínicos deben estar al tanto de este fenómeno, incluyendo la fracción de depósito pulmonar relativamente baja para todos los equipos de administración de aerosol.

 

La ventaja primaria es tratar directamente al pulmón con menos dosis.

 

 Ventajas y desventajas de la vía de administración de los medicamentos aerosolizados

inhalados en el tratamiento de las enfermedades pulmonares. IDM-inhalador de dosis medida;

NPV-nebulizador de pequeño volumen; HPA-hipotalámico-pituitario-adrenérgico

 

VENTAJAS

 

DESVENTAJAS

 

Las dosis de aerosol son, por lo general, menores que las dosis sistémicas;

El depósito pulmonar es relativamente menor del total de la dosis de aerosol.

 

El inicio del efecto con los medicamentos inhalados es más rápido que por la vía oral; por ejemplo, el albuterol por vía oral demora < 30 minutos; el albuterol inhalado alrededor de 5 minutos.

 

Cierto número de variables (patrón respiratorio correcto, uso del equipo) pueden afectar el

depósito pulmonar y la reproductibilidad de la droga.

 

El medicamento se administra directamente al órgano blanco (los pulmones), con una exposición sistémica mínima.

 

Existe dificultad para coordinar la activación y la inhalación con los IDM.

 

Los efectos sistémicos secundarios son menos frecuentes y severos con las inhalaciones que con la administración sistémica (endovenosa, oral); por ejemplo, temblores musculares, taquicardia

con los beta dos agonistas; menor supresión del eje HPA con los corticoesteroides.

 

Existe una falta de conocimiento del uso correcto u óptimo de los equipos de aerosol por parte de los pacientes y personal de la salud.

 

 

La terapia inhalatoria es menos dolorosa y relativamente más confortable.

 

El número y la variabilidad de los equipos confunden a los pacientes y a los clínicos.

.

 

 

Existe una falta de información técnica de los inhaladores para los clínicos

 

 

 

Mecanismos de Depósito de Aerosol y el Tamaño de las Partículas

 

Hay tres mecanismos habitualmente citados por los cuales se deposita una partícula en aerosol: impactación inercial, caída gravitacional (sedimentación) y difusión.

·      La impactación inercial ocurre con las partículas más grandes y veloces. Se basa en la inercia de las partículas siendo propio de las partículas >10 µ. Se producen en las vías aéreas superiores favorecidas por la velocidad de flujo elevada.

·      La caída gravitacional es una función del tamaño particular y del tiempo, con una tasa de

asentamiento proporcional al tamaño de la partícula. Lo presenta las partículas entre 1- 6                                              µ, alcanzando las vías aéreas intrapulmonares por la gravedad, siendo el realmente útil en el depósito pulmonar.

·      La Difusión ocurre con las partículas más pequeñas que 1 μm. Estos mecanismos entran en juego como partículas de aerosol y son inhalados oralmente o a través de la nariz. Las  partículas < 0.1 µ  se depositan en todo el árbol traqueobronquial y debido al movimiento browniano las partículas chocan entre si y son exhaladas con la respiración.

 

Las partículas > 10 μm son filtradas por la nariz y/o la orofaringe, debido lo más probablemente a una impactación inercial; las partículas entre 5-10 μm generalmente alcanzan la generación proximal del tracto respiratorio inferior y las partículas de 1-5 μm alcanzan la periferia pulmonar

 

Efecto del tamaño de la partícula aerosolizada en el

sitio preferente de depósito en las vías aérea)

 

(últimas 5 a 6 generaciones)

 

Nariz > 10 μm removida

Boca > 15 μm removida

 

 

Tomado de: Rau JL Jr. Respiratory care pharmacology, 6th ed. St. Louis: Mosby; 2002: 39; Fig. 3-3.

 

 

TAMAÑO DE LAS PARTÍCULAS

LAS PARTÍCULAS  > 5 µ:

·      Se depositan por impactación en la nasofaringe y epiglotis

·      Presentan fuerte inercia con flujo turbulento

·      Responsables de los Efectos Sistémicos

 

LAS PARTÍCULAS ENTRE 1- 5 µ:

·      Presenta escasa inercia

·      Llegan a vías respiratorias inferiores mediante  Flujo Laminar;

·      Las de tamaño comprendido entre 2-5 µ se depositan en área traqueobronquial

·      Las de tamaño ente 0.5-2 µ en alvéolos.

·      Tienen escasa inercia por lo que alcanzan el tejido diana

·      Constituye el rango respirable y son responsables el Efecto Terapéutico

 

LAS PARTÍCULAS <1 µ:

·      Alcanzan las vías  aéreas inferiores

·      Carecen de fuerza para depositarse

·      Chocan con las paredes de los alvéolos y el 80% son exhaladas

 

 

El tamaño de las partículas juega un importante papel en el depósito pulmonar, junto con la velocidad de la partícula y el tiempo de sedimentación. A medida que el tamaño de la partícula aumenta por encima de 3 μm, ocurre un cambio en el depósito del aerosol que se traslada desde la periferia hacia la vía aérea de conducción. Si la partícula aumenta su tamaño por encima de 6 μm, se incrementa el depósito orofaríngeo. La pérdida durante la espiración es elevada con partículas de tamaño igual o inferior a 1 μm. Esta información apoya el punto de vista que las partículas de

tamaño comprendido entre 1-5 μm son las que logran alcanzar la periferia pulmonar, mientras que partículas de 5-10 μm, se depositan preferentemente en la vía aérea de conducción.

 

Los equipos de aerosol utilizados en la clínica producen partículas heterodispersas (también llamadas polidispersas), lo que significa que existe una mezcla de tamaños en el aerosol. En contraste, los aerosoles monodispersos, consisten de un solo tamaño particular. Una medición que puede ser útil para describir un aerosol es el diámetro de masa mediano (DMM), el cual se define como el tamaño de la partícula (en μm) por encima y por debajo del cual se encuentra el 50 % de la masa de partículas. Este es el tamaño particular que, eventualmente, divide la masa o cantidad de la droga en la distribución del tamaño de las partículas. Esto, usualmente, se conoce como el diámetro de masa mediana aerodinámico, o DMMA, debido a la manera como se miden los tamaños de las partículas. A mayor DMMA, más tamaños particulares corresponden a diámetros mayores.

 

Junto a estos mecanismos también influyen en el depósito pulmonar:

  • El calibre de las vías aéreas
  • Flujo aéreo anormal. Todo flujo inspiratorio lento y constante similar al flujo laminar mantiene las partículas aerolizadas en la corriente aérea y facilita su depósito. Así un flujo inspiratorio alto produce turbulencias e impactación en las vías aéreas.

 

Factores condicionantes para el depósito pulmonar:

  • Cantidad de aerosol que se origina y  a  su vez va a depender del tipo de generador y de la sustancia aerosolizada
  • Tamaño de las partículas (MMDA)  que condicionará el lugar y la cantidad se va a depositar

 El diámetro aerodinámico de la masa media (DAMM) es el diámetro que poseen más del 50% de las partículas de un aerosol. Cuanto más homogéneo sea el tamaño de las partículas más se favorece el depósito vía distal

 

Es importante considerar el patrón ventilatorio del paciente y otras condiciones que favorecen el depósito del medicamento aerosolizado.

   Dependen del Tipo de respiración y de  las Maniobras de inhalación 

  • Tipo de respiración.

     Es importante que se consiga:

ü  Flujo inspiratorio adecuado .Un  flujo lento y constante similar a un flujo laminar hace que las partículas se mantengan aerolizadas en el aire y facilita de esta forma el depósito pulmonar. También va a  depender del  dispositivo ya que  para  favorecer el depósito de los aerosoles líquidos  es necesario conseguir flujo  de 0.5 l /seg.  y en los  de polvo seco se precisa flujos más elevados y rápidos.

ü  Un volumen inspiratorio  óptimo porque la llegada a las vías aéreas periféricas es mayor a mayor volumen inspirado y cuando se realiza  inspiraciones lentas.  Si además se realiza una Apnea postinspiratoria de  10 segundos  se favorece el depósito periférico de las partículas.

  • Maniobra de inhalación, interviene:

ü  El estado de las vías aéreas. A   mayor grado de obstrucción de la vía aérea o irregularidad de las paredes aumenta el depósito en vías centrales.

ü  El tamaño de las vías aéreas tiene especial relevancia en el niño. Para conseguir un depósito aceptable intrapulmonar debe de utilizarse dosis  similares a  las de adulto ya que la retención de aerosoles en el pulmón del niño es más traqueobronquial y menos bronquiolaveolar.

ü  La posición adecuada de la cabeza,

ü  La  apertura correcta de la glotis.

ü  La ausencia de malformaciones.

 

 

Guías de Edad para la Utilización de Equipos de Aerosol

 

En el año 1997, las guías del Programa Nacional de Educación y Prevención del Asma (NAEPP) recomendaron las edades límites para la utilización efectiva de los diferentes equipos de administración de aerosol. Estas recomendaciones se muestran en la siguiente tabla. Dichas guías son sugerencias generales, y toman en cuenta la madurez y coordinación esperadas para una edad

determinada. El uso de un equipo de aerosol, para pacientes de cualquier edad, necesita ser evaluado apropiadamente para que se realice la técnica correcta y que ésta se adapte a las habilidades del paciente para utilizar correctamente el equipo.

 

Guías de acuerdo a la edad para el uso de los diferentes equipos de administración de

aerosol. Basado en las guías de la NAEPP.

 

SISTEMA DE AEROSOL

 

EDAD

Nebulizador de Pequeño volumen

 

2 años

Inhalador de Dosis Medida

 

> 5 años

IDM con espaciador/aerocámara

 

 

> 4 años

 

IDM con espaciador/aerocámara y máscara

4 años

IDM activado por la respiración

> 5 años

(ej., Autohaler)

 

Inhalador de Polvo Seco

5 años

 

INDICACIONES

 

·      Administración de medicamentos con efectos locales o sistémicos.

·      Inflamación de la vía aérea superior (por ejemplo, la inflamación secundaria a laringotraqueobronquitis).

·      Anestesia de las vías aéreas (por ejemplo, el control del dolor, la tos y las náuseas durante fibrobroncoscopia).

·      Enfermedad de las vías aéreas inferiores (administración de broncodilatadores, antibióticos, antivirales, antimicóticos, surfactantes y enzimas, sobre los bronquios y el parénquima pulmonar).

 

 

LIMITACIONES DE LA AEROSOLTERAPIA

 

• En la vía aérea superior: en presencia de excesiva secreción nasal o de edema de la mucosa nasal, el medicamento puede no alcanzar el sitio de acción propuesto. Igualmente, el depósito puede verse comprometido por la presencia de pólipos nasales o por una desviación del tabique.

 

• En el parénquima pulmonar: el depósito de las partículas en aerosol es pobre y depende de las propiedades físicas del aerosol (tamaño, concentración, humedad) y la colaboración y el patrón respiratorio del paciente (volumen inhalado, frecuencia respiratoria). Las siguientes situaciones clínicas están asociadas con reducción del depósito del aerosol en el parénquima pulmonar; en su presencia, se debe considerar el aumento de la dosis del medicamento para lograr optimizar su penetración y con ello el depósito: ventilación mecánica, vía aérea artificial y obstrucción severa.

 

 

 

ESTIMACIÓN DE LA NECESIDAD DE UTILIZAR UN AEROSOL

La presencia de una o más de las siguientes situaciones puede sugerir la necesidad de la

aerosolterapia:

 

• Inflamación de la vía aérea: estridor, tos metálica por crup, disfonía postextubación, diagnóstico de laringotraqueobronquitis o crup, radiografía sugestiva de edema de los tejidos blandos y aumento del trabajo respiratorio.

 

• Para anestesia: dolor severo localizado en la vía aérea superior, instrumentación invasora de la vía aérea superior (broncoscopia).

 

• En presencia de enfermedad sistémica siempre y cuando se requiera la administración de un agente terapéutico intranasal.

 

• En pacientes con signos y síntomas de broncoespasmo (tos, disnea, sibilancias, estertores, aumento del trabajo respiratorio y uso de músculos accesorios, disminución del flujo pico espiratorio en más del 80% de lo esperado) e hipersecreción bronquial.

 

• Cuando se requiere inducción del esputo para diagnóstico (ejemplo: pacientes con sospecha de neumonía por Pneumocystis carinii o tuberculosis).

 

EVALUACIÓN DEL RESULTADO

 

• En inflamación de la vía aérea superior, la efectividad de la aerosolterapia puede ser comprobada sí se reduce el estridor, se reduce la disfonía, se evidencia mejoría radiográfica

del tejido blando y se observa disminución del trabajo respiratorio y del uso de los músculos accesorios.

 

• La efectividad de la administración del aerosol para anestesia de la vía aérea está dada por la reducción del dolor y de la incomodidad del paciente.

 

• La efectividad de la administración de aerosoles en la enfermedad sistémica se evidencia por la presencia de la respuesta terapéutica apropiada.

 

 La efectividad de la aerosolterapia medicamentosa se evalúa con la mejoría de uno o más de los siguientes parámetros:

 

ü  Disminución del trabajo respiratorio,

ü  Mejoría de los signos vitales,

ü  Disminución de la disnea,

ü  Disminución del estridor,

ü  Mejoría en la auscultación pulmonar

ü  Mejoría de la gasimetría arterial,

ü  Mejoría de la saturación de oxígeno determinada por pulsoximetría

ü  Mejoría del flujo pico con respecto al evaluado antes del inicio del tratamiento.

 

Con la administración de solución salina hipertónica el resultado deseado se evalúa mediante la obtención de una muestra de esputo representativa para análisis.

 

 

CONTRAINDICACIONES

 

Las contraindicaciones se relacionan específicamente con la hipersensibilidad conocida a los medicamentos administrados. Es de gran importancia revisar las indicaciones y contraindicaciones de los medicamentos antes de iniciar el procedimiento. La utilización de aerosoles blandos (ejemplo solución salina hipertónica) está contraindicada en pacientes con obstrucción bronquial o con historia de hiperreactividad de la vía aérea.

 

RIESGOS Y COMPLICACIONES

 

Los riesgos y complicaciones de la aerosolterapia medicamentosa se relacionan directamente

con los siguientes aspectos que deben ser adecuadamente evaluados y controlados: tipo de medicación, dosis, contraindicaciones específicas, dispositivo para la administración, tiempo de utilización y técnica aséptica en el manejo del equipo y de las soluciones. A continuación se describen los riesgos y complicaciones asociados con la aerosolterapia según la indicación y el sitio de administración: La administración de medicamentos antiinflamatorios en la vía aérea superior puede producir:

 

• Broncoespasmo.

• Síntomas de rebote.

• Efectos sistémicos colaterales.

 

La administración de aerosoles para anestesia de la vía aérea puede producir:

 

• Inhibición del reflejo nauseoso.

• Espasmo laríngeo.

• Deshidratación del epitelio.

• Reacción alérgica.

• Efectos sistémicos excesivos (por ejemplo, arritmia por lidocaina).

• Broncoespasmo.

• Infección nosocomial por contaminación del dispositivo o de la medicación administrada.

 

Los medicamentos para enfermedad sistémica pueden causar irritación nasal o efectos tóxicos.

Los riesgos asociados con la aerosolterapia en las vías aéreas inferiores y en el parénquima pulmonar incluyen:

 

• Retención de secreciones secundaria a la sobrehidratación de las mismas ocasionando obstrucción total o parcial de las vías aéreas.

• Broncoconstricción asociada, relacionada en algunos casos con el uso de solución salina al 0,45% o al uso de micronebulizadores ultrasónicos.

• Efectos cardiovasculares asociados con broncodilatadores a altas dosis.

• Sobre dosificación del medicamento, debido al uso repetitivo de nebulizadores tipo Jet y ultrasónicos, en cuyos reservorios se depositan partículas del medicamento.

• Infecciones nosocomiales, principalmente por bacilos gram negativos como P. aeruginosa,

relacionadas con una inadecuada asepsia y esterilización de los equipos.

 

 

 

 

 

TIPOS DE DISPOSITIVOS

 

1.NEBULIZADORES

 

Son  dispositivos  que trasforman un líquido en aerosol y que se utilizan para administrar suspensiones de fármacos o soluciones para inhalarse a través de mascarilla facial o boquilla.

   Un sistema lo constituye el compresor y un nebulizador compatible.

  •  Un compresor es un equipo eléctrico que origina aire forzado antes del aerosol, toma aire del exterior a través de un filtro y bombea a alta presión. Existen compresores portátiles que funcionan con batería y otros que funcionan solo a la red eléctrica.
  •  El nebulizador contienen una fuente de aire u oxigeno a presión y  un nebulizador donde se coloca el fármaco.                                                                            

   El aire ambiental es empujado a través del filtro que contiene el compresor y se expulsa hasta el nebulizador por lo que cualquier sustancia líquida que contenga el nebulizador es aerosolizada.

   Ampliamente utilizados durante muchos años, hoy en día se utilizan con menos frecuencia porque solo consiguen  que el depósito sea inferior en el pulmón y  mayor en faringe y laringe debiendo realizar el paciente  inspiraciones lentas y profundas bien con mascarilla facial o  con pieza bucal si son niños mayores.

 

Aportan ventajas como:

  • No requiere la colaboración del paciente
  •  Humidifican la vía aérea
  •  Permiten administrar dosis elevadas de un fármaco en poco tiempo.

 

   El  depósito del fármaco en la vía aérea varía entre un 5-12% aunque existen factores que van a determinar que la nebulización sea efectiva:

 

  • Tamaño de la partícula:
  • Conseguir que el 50% de las partículas sean < a 5 µ
  • Flujo del nebulizador:
  • Cuanto más alto sea  mayor es la fragmentación y las partículas serán más pequeñas, 50% de ellas entre 2-5 µ, por lo que debe de oscilar entre 6-8 l/min.
  • Presentación del medicamento y Viscosidad:
  • A mayor viscosidad menor es el ritmo de salida por ello las  soluciones se fragmentan mejor que las suspensiones
  • Volumen del fármaco a nebulizar y residual:
  • Se recomienda entre 3-4 ml con un volumen residual entre 0.5-1,5 ml.
  • Tipo de dispositivo para aspirar el medicamento:
  • Las boquillas aportan más fármaco que las mascarillas
  • Tiempo de administración

 

 TIPOS DE DISPOSITIVOS PARA AEROSOLTERAPIA

 

 

DISPOSITIVO

VENTAJAS

DESVENTAJAS

Nebulizador Jet

·       No requiere coordinación del paciente

·       Se logran altas dosis

·       No libera CFC

·       Efectivo con bajos flujos o volúmenes inspiratorios

·      Están indicados en situaciones de asma aguda grave

·       Costoso

·       No portátil

·       Requiere de una fuente de gas

·      Alto riesgo de contaminación

·       No hay disponibilidad de los medicamentos para nebulizar de esta manera

·       Menos eficiente que otros dispositivos

Nebulizador Ultrasónico

·      No requiere coordinación del paciente

·       Se logran altas dosis

·       No libera CFC

·       Silencioso

·      Distribución más rápida del medicamento que con el nebulizador jet

·       No hay pérdida del medicamento durante la exhalación

·       Costoso

·       Frágil y poca durabilidad

·       Alto riesgo de contaminación

·       No hay disponibilidad de los medicamentos para nebulizar de esta manera

·      Puede generar sobrehidratación de sacos alveolares con el edema pulmonar  consecuente

Inhalador de Dosis Medida con propelente (IDMp)

·       Menos costoso que un nebulizador

·       Portátil y compacto

·       Más eficiente que un nebulizador

·    No requiere preparación del medicamento

·       El tratamiento es corto

·       Difícilmente se contamina

·       La coordinación mano-inspiración es compleja

·       Requiere colaboración del paciente

·       Las concentraciones del medicamento son fijas

·         La impactación en la orofaringe es alta

·       Un porcentaje pequeño de pacientes presentan reacciones al propelente

·       Potencial de abuso

·       Muchos usan CFC

Inhalador de Dosis Medida con espaciador

·       El paciente requiere menos coordinación mano-inspiración para el disparo

·       Hay menos impacto del medicamento en la orofaringe, disminuyendo efectos secundarios locales

·       Son de elección para administrar medicación broncodilatadora

·       Con mascarilla se puede administrar medicamentos a niños pequeños y lactantes

·      Es más complejo para el paciente

·       Es más costoso que el IDM

·       Difícil transporte

Inhalador en polvo seco (IPS)

·       No Requiere coordinación mano-inspiración para la inhalación

·      No requiere contener la respiración

·       No requiere propelente

·       Es activado por la inspiración

Requiere flujos inspiratorios moderados a altos, lo que difícilmente se logra en niños menores, ancianos o durante crisis severas

·       Pueden tener un alto depósito en la faringe

·       No todos los medicamentos están disponibles para administrar de esta manera

NEBULIZADORES DE PEQUEÑO VOLUMEN (NPV)

 

Los Nebulizadores convierten soluciones o suspensiones en aerosoles de un tamaño tal que éstos puedan ser inhalados y depositados en la zona respiratoria más baja. Los nebulizadores neumáticos o también llamados jets, son la más vieja forma de generadores del aerosol, y su diseño y funcionamiento básicos no han cambiado demasiado en los últimos 30 años.

 

Los nebulizadores ultrasónicos, han estado disponibles por muchos años pero no son de uso corriente para la entrega de droga inhalada, éstos utilizan la electricidad para convertir un líquido en gotitas respirables. La más nueva generación de nebulizadores utiliza tecnología de acoplamiento. En la siguiente tabla se dan a conocer las ventajas y desventajas de este tipo de nebulizadores:

 

 

Ventajas y desventajas de los nebulizadores de pequeño volumen (NPV)

 

VENTAJAS

 

DESVENTAJAS

 

Capacidad de aerosolizar medicamentos en solución.

 

Los tiempos del tratamiento con los nebulizadores neumáticos son muy largos

 

Capacidad de aerosolizar mezclas de medicamentos (>1 droga), si  son compatibles

 

El equipo requerido puede ser grande e incómodo

 

Pueden ser utilizados con patrón respiratorio normal.

 

Necesidad de fuente de energía (electricidad, batería, gas comprimido)

 

Útiles en todo tipo de pacientes

Variabilidad en características de funcionamiento entre diversas marcas de fábrica

 

No se requiere una pausa inspiratoria para mejorar la eficacia

 

Posible contaminación con limpieza inadecuada

 

Es posible modificar las concentraciones de los medicamentos

 

El uso de máscara facial produce entrega de aerosol frío y húmedo.

 

 

Entrega potencial de medicamento en los ojos con uso de máscara facial

 

 

Nebulizadores neumáticos, jet

Un nebulizador neumático entrega gas comprimido a través de un jet, causando una región de presión negativa. La solución a ser aerosolizada es arrastrada hacia la corriente del gas y es disuelta en una película líquida. Esta película es inestable y se rompe en gotitas debido a las fuerzas de tensión superficial. Un bafle o deflector en la corriente del aerosol produce partículas

más pequeñas. El aerosol está condicionado por factores ambientales, tales como la humedad relativa del gas.

 

               

 

Ilustración de la función de un nebulizador Jet neumático.

 

 

Se basa en el efecto Ventury. Cuando una corriente de aire u oxígeno es proyectada a gran velocidad sobre una solución lo fragmenta en pequeñas partículas y forma un aerosol.

Está compuesto por un reservorio en el que se deposita el liquido a nebulizar, un orificio de entrada de gas y un tubo capilar por lo que asciende el líquido y el aire sale a gran velocidad por un pequeño orificio y por una aspiración el  gas incide sobre la superficie del líquido fraccionándolo en gotas que el paciente aspira a través de una niebla.

 

Los flujos altos (6-9 l/m)  producen mayor volumen de aerosol y tamaño menor de las partículas, entre  2-4 µ consumiendo 0.5 ml/m  en algunas ocasiones pueden originar un broncoespasmo al descender la temperatura bucal hasta un 12%.

Dentro de ellos están los:

·      Convencionales. Su flujo debe ser inferior a 6 litros / m y con un tiempo máximo de nebulización  no superior a 20 minutos. Se utiliza para tratamientos de corta duración y cuando el volumen de nebulización no sea demasiado elevado.

·      Alto flujo. Su flujo superior a 6.5 litros / m con un tiempo de nebulización  más rápida y  es el que se utiliza para nebulizar sobre todo antibióticos. Adecuado para tratamiento crónico de larga duración y  con un  volumen de medicamento  elevado para nebulizar.

 

El funcionamiento del nebulizador es afectado por los factores técnicos y factores en relación a los pacientes se mencionan en la siguiente tabla:

  

Factores que afectan la penetración y la deposición de los aerosoles terapéuticos

entregados por los nebulizadores jet.

 

FACTORES TÉCNICOS

 

FACTORES RELACIONADOS CON PACIENTES

Fabricante del nebulizador

 

Patrón respiratorio

Flujo usado para accionar el nebulizador

 

Respiración nasal versus respiración bucal

Volumen de llenado del nebulizador

 

Composición del gas inspirado

Características de la solución

 

Obstrucción de vía aérea

Composición del conductor

 

Presión positiva

Diseños para mejorar la producción de aerosol

 

Vía aérea artificial y ventilación mecánica

Nebulizador continuo versus activado por

respiración

 

 

 

El volumen muerto se refiere a la solución que queda atrapada dentro del nebulizador y que no está disponible para la inhalación. Por lo general el volumen muerto está en el rango de 0.5-1 ml. Con la intención de reducir la pérdida de la medicación debido al volumen muerto, los médicos y los pacientes golpean el nebulizador periódicamente durante terapia en un esfuerzo de aumentar la producción del nebulizador. La terapia puede también intentar continuarse más allá del punto de chisporroteo en un intento por entregar la medicación del volumen muerto, pero esto es improductivo y no recomendado. Debido a las pérdidas por evaporación dentro del nebulizador, la

solución se concentra cada vez más y se enfría durante la nebulización. La temperatura de la solución afecta directamente la producción y el tamaño de la gotita.

 

La característica más importante del funcionamiento del nebulizador es la dosis respirable proporcionada al paciente. La dosis respirable se conoce a veces como masa respirable, que es la producción de gotitas de un nebulizador en la gama respirable (1-5 μm). Otras características importantes de funcionamiento incluyen, al tiempo de nebulización, facilidad de empleo, facilidad de limpieza y esterilización, y costo. La duración de la nebulización es importante tanto para la conformidad del paciente no internado, como para el médico quien supervisa el tratamiento para los pacientes hospitalizados. Siempre es deseable una nebulización corta en tiempo que entregue una dosis efectiva.

Muchos nebulizadores son de bajo costo, producidos en cantidad, y de utilización personal para cada paciente. Existen nebulizadores más nuevos y más eficientes, sin embargo, son más costosos.

 

Se recomienda un volumen de llenado de 4-5 ml a menos que el nebulizador esté diseñado específicamente para un volumen de llenado más pequeño. El volumen de algunas dosis unitarias de medicamentos es sub-óptima. Idealmente, de debe agregar solución salina al nebulizador para llegar al volumen de llenado de 4-5 ml, pero esto podría no ser práctico.

 

El aumento del tiempo de nebulización con un mayor volumen de llenado, puede ser reducido aumentando el flujo usado para accionar el nebulizador. El aumento de flujo también disminuye el tamaño de la gotita producida; se recomienda un flujo de 6-8 l./min. El flujo de muchos compresores es desafortunadamente demasiado bajo para un óptimo funcionamiento. Varios estudios han demostrado diferencias de funcionamiento entre los nebulizadores de diversos fabricantes e inclusive entre los nebulizadores de un mismo fabricante. Debido los costos, los

Nebulizadores descartables de un solo uso se utilizan generalmente varias veces.

 

La formulación de la droga puede afectar el funcionamiento del nebulizador, en algunos casos existen nebulizadores especiales para el uso con formulaciones específicas, como lo dice la siguiente tabla:

 

FORMULACIONES Y NEBULIZADORES APROBADOS PARA ESA FORMULACIÓN

 

.

FORMULACIONES

 

 

NEBULIZADORES APROBADOS

Broncodilatadores:

 

Ninguna fórmula broncodilatadora se han  probado para un nebulizador específico

 

Budesonide (Pulmicort):

 

No se debe utilizar con nebulizador ultrasónico Respules

Tobramicina (TOBI):

 

Pari LC

Dornasa Alfa:

 

Hudson T Up-draft II, Marquest Acorn II, Pari LC, Durable Sidestream

(Pulmozyme):

 

Pari Baby

Pentamidina (NebuPent):

 

Marquest Respirgard II

Ribavirina (Virazole):

 

(SPAG) Generador del aerosol de partícula pequeña

 

Iloprost (Ventavis):

ProDose o I-neb

 

Solución Hipertónica:

 

Ensayos controlados seleccionados al azar fueron realizados usando

el Pari LC

 

 

 

 La densidad del gas que acciona el nebulizador también afecta el funcionamiento del dispositivo, como en el caso de accionar el nebulizador con heliox, donde el flujo del nebulizador debe ser

aumentado en 1.5-2 veces cuando se utiliza este gas.

 

El patrón respiratorio afecta a la cantidad de aerosol depositada en tracto respiratorio bajo. Los pacientes utilizan generalmente el nebulizador con la respiración a volumen corriente. Para mejorar la penetración del aerosol y la deposición de partículas en los pulmones, el paciente debe realizar respiraciones periódicas más profundas durante el tratamiento. Los aerosoles se pueden entregar usando o una boquilla o una mascarilla. La boquilla es la más recomendada. El uso de

una máscara aumenta la cantidad de aerosol depositado en la cara, en los ojos, y en las fosas nasales. Tanto si se utiliza una boquilla o una mascarilla, es importante indicar al paciente inhalar a través de la boca durante todo el tratamiento. La terapia Blow – By (aplicación del aerosol, directamente desde la salida del reservorio, sin máscara o dispositivo bucal) es utilizada a veces para los pacientes tales como infantes quienes no toleran una boquilla o una mascarilla. Sin embargo, es muy ineficaz y por lo tanto casi no se usa. Es también importante observar que la dosis entregada disminuye considerablemente en un niño que está llorando durante el tratamiento.

 

Diseños para disminuir la pérdida de aerosol durante la exhalación

 

Existen varios diseños que se pueden utilizar para reducir la cantidad de pérdida del aerosol durante la exhalación con un nebulizador neumático. Es práctica común utilizar una pieza en T y un tubo corrugado como depósito para los nebulizadores a pequeño volumen. Este concepto puede ser mejorado por medio de una bolsa para contener el aerosol durante la exhalación. Con el nebulizador a respiración mejorada, se utiliza un diseño con válvulas colocadas en el dispositivo por donde pasa la corriente principal de aire, de modo que el paciente respire a través del nebulizador durante la inspiración, lo que provoca una mejor producción de aerosol. La pérdida de aerosol durante la fase espiratoria puede ser eliminada si el nebulizador esta activo solamente

durante la fase inspiratoria, algo que se consigue cuando se utilizan los nebulizadores activados por la respiración de uso doméstico.

 

 

Diseños de Nebulizadores.

 

 A. Nebulizador jet con tubo corrugado.

 

 

B. Nebulizador con bolsa reservorio.

 

 

C. Nebulizador a Respiración mejorada.

 

 

D. Nebulizador activado por Respiración.

En cada caso, la producción del aerosol está indicada por el área sombreada.

 

Nebulizadores Mesh (Malla) o de acoplamiento

Varios fabricantes han desarrollado dispositivos de aerosol que utilizan un acoplamiento o una placa con múltiple aberturas para producir un aerosol líquido. Este principio de funcionamiento utiliza una placa de abertura unida a un material piezoeléctrico que vibra a alta frecuencia.

 

     

 

Nebulizador por acoplamiento. Teoría de operación del dispositivo

(arriba). Dispositivos disponibles en el comercio (abajo)

 

 

Esta vibración a alta velocidad crea una acción de bombeo para producir el aerosol desde la solución líquida. Alternativamente, la solución puede ser forzada a través del acoplamiento para crear aerosol. Estos dispositivos pueden generar aerosoles con una fracción de partícula altamente fina, que puede resultar en una entrega más eficiente de la droga comparada con los nebulizadores convencionales. El aerosol es generado como una niebla fina, y no se requiere ningún sistema de bafle o distorsionador interno. Tienen un alto índice de producción de aerosol, son portátiles y funcionan con batería propia. Tienen un volumen muerto mínimo y algunos son activados por respiración. Este diseño puede ser incluido dentro del concepto de entrega adaptada de aerosol,

según lo utilizado por el I-neb (Respironics, Inc.) en el cual el nebulizador detecta el patrón de respiratorio del paciente sobre varias respiraciones y entonces lanza los pulsos del aerosol durante una predeterminada porción en la fase inspiratoria como se ve en la siguiente ilustración:

 

 

Entrega adaptativa de aerosol, provista en el nebulizador Respironics Ineb. Como se observa, el aerosol se inyecta en la respiración al principio de la inhalación.

 

 

Nebulizadores ultrasónicos

El nebulizador ultrasónico convierte energía eléctrica en ondas ultrasónicas de la alta frecuencia.

El transductor vibra en la frecuencia de las ondas ultrasónicas aplicadas a él (efecto piezoeléctrico). Las ondas ultrasónicas se transmiten a la superficie de la solución para crear un aerosol. Los nebulizadores ultrasónicos de pequeño volumen están comercialmente disponibles para administrar broncodilatadores inhalados. Una característica potencial con el uso de estos dispositivos, es la posibilidad de inactivación de la droga por las ondas ultrasónicas, aunque esto no se ha demostrado que ocurra con las medicaciones comúnmente utilizadas en aerosolterapia. El uso de estos dispositivos ha sido obstaculizado por su tendencia al malfuncionamiento mecánico.

 

                      

 

  Componentes de un nebulizador ultrasónico.

 

La fuerza vibratoria obtenida supera la fuerza de tensión superficial del líquido que produce la fragmentación de éste en partículas de diverso tamaño. Una vez producido en aerosol, este es arrastrado por un flujo de aire u oxígeno hacia el paciente. Las partículas grandes chocan contra un deflector dispuesto en el nebulizador y se precipitan al líquido de nebulización. El volumen de salida de aerosol de este tipo de nebulizador varía entre 0.5 y 6 ml/min en la mayoría de modelos y el tamaño de la partícula oscila entre 0.5 y 4 micras, lo cual lo caracteriza como el nebulizador de máxima penetración.

 

Se emplea usualmente para nebulizar solución salina isotónica, debido a sus cualidades humectantes y mucolíticas. Para la administración de otros medicamentos nebulizados es más aconsejable el uso de micronebulizadores. Está indicado en neumopatías que cursen con retención de secreciones o condiciones hipersecretoras, siempre y cuando no exista broncoespasmo; en infecciones respiratorias con producción de secreciones de difícil manejo, en bronquiectasias, broncoaspiración sin evidencia de broncoespasmo, en abscesos pulmonares y es de gran utilidad en el manejo de atelectasias obstructivas.

 

Está contraindicado en cualquier neumopatía que curse con broncoespasmo, en cardiopatías cianozantes, tromboembolismo pulmonar, insuficiencia respiratoria aguda, tos ferina, edema pulmonar, falla cardíaca o insuficiencia cardíaca congestiva, obstrucción aguda de vía aérea superior y hemoptisis. Debe ser utilizado con precaución en recién nacidos, en EPOC, en enfermedades pulmonares intersticiales, en el paciente inmunocomprometido y en el paciente con falla renal.

 

 

 

INDICACIONES DE LOS NEBULIZADORES

  • En pacientes mayores de 3-4 años con  capacidad  inspiratoria elevada
  • Cuando se necesite humidificación al nebulizar fármacos de alto volumen
  • Tratamiento de fondo del asma en niños pequeños que tengan alguna dificultad para realizar mdi + cámara
  • En las crisis de asma, especialmente en las moderadas o  severas
  • Pueden conectarse a circuitos de ventilación mecánica

 

 

 

 

 

 

 

 

 INCONVENIENTES DE LOS NEBULIZADORES

  • Escaso control de la dosis del fármaco inhalado
  • Necesitan una fuente de energía para su funcionamiento
  • Limpieza y mantenimiento estricto
  • Posibilidad de Broncoconstricción por la propia nebulización o por los aditivos que contiene las preparaciones para nebulizar
  • Riesgo de Infección de  vías respiratorias

  

Nebulizadores para usos específicos

Los nebulizadores especialmente construidos para pequeños volúmenes, tales como los que se usan con pentamidina aerosolizada, se utilizan cuando se debe evitar la contaminación del ambiente con la droga aerosolizada. A este nebulizador se le colocan válvulas unidireccionales y filtros para prevenir la contaminación del ambiente. El generador de aerosol de partícula pequeña

(SPAG), se utiliza específicamente para aerosolizar ribavirina. Consiste en un nebulizador y con un compartimiento de secado que reduce la MMAD a casi 1.3 μm. La ribavirina es potencialmente teratogénica, por lo tanto cuando se administra esta droga, se debe utilizar un sistema de barrera.

 

Entrega continua de aerosol

La terapia continua con broncodilatadores se utiliza de vez en cuando en el tratamiento del asma agudo. La evidencia disponible sugiere que esta terapia no es peligrosa y que es, al menos, tan eficaz como la nebulización intermitente y puede ser superior a esta técnica en pacientes con una alteración más severa de la función pulmonar. Varias configuraciones se han descrito para la

nebulización continua, incluyendo rellenar frecuentemente el nebulizador, el uso de un nebulizador y una bomba de infusión y el uso de un nebulizador de gran capacidad.

 

Dispositivos para aerosolterapia continua con bomba de infusión.

 

 

 

Su utilización en Ventilación Mecánica difiere ya que  son  pacientes que no presentan respiración espontánea y por tanto existen  factores  que van a modificar el depósito pulmonar. Es importante conocer cuáles son los más indicados.

  • Cartucho presurizado o MDI. En niños es mejor su utilización con cámara espaciadora dependiendo de la edad, siendo el depósito pulmonar del fármaco  entre 1.5-2% o que constituye el 50% de la que se produce en los pacientes que no están sometidos  ventilación mecánica.
  • Nebulizadores tipo Jet. Se debe de colocar  al circuito o conectarse a una pieza en T en el tubo  a no más de 30  cm. para que puede reducirse la liberación del fármaco.

 

 

2. INHALADORES DE DOSIS MEDIDA (IDM)

 

El inhalador de dosis medida (IDM) está diseñado para proporcionar una dosis precisa (medida) de medicamento, en una fina neblina, para ser inhalado directamente en las vías aéreas, para el tratamiento de enfermedades respiratorias tales como asma y EPOC. LOS CARTUCHOS PRESURIZADOS  (MDI) son sistemas que dependen de la fuerza de un gas comprimido o licuado para expulsar el contenido del envase.

 

 Se componen de una carcasa, boquilla y válvula dosificadora. El fármaco micronizado está mezclado con propelentes  que actúan como propulsores como los clorofluorcarbonados o  hidrofluoroalcanos, responsables de la tos, irritación faríngea y en ocasiones de broncoconstricción. Los propelentes clorofluorcarbonados están siendo sustituidos por hidrofluoralcanos menos perjudícales para la capa de ozono.

Al agitar el cartucho  se mezclan los componentes por lo que se forma una suspensión que se libera  de forma uniforme pero de forma rápida por lo que es importante sobre todo en la edad pediátrica utilizar una cámara espaciadora para que la impactación en faringe sea mínima y los efectos secundarios de irritación local y locales como afonía o candidiasis no se produzcan.

   La utilización de este dispositivo  sin cámara requiere una perfecta sintonización entre la activación de la válvula y la inspiración siendo mayor el depósito pulmonar cuando el MDI se mantiene a 4  cm de la boca, por lo que conlleva más inconvenientes que ventajas, consiguiendo un depósito bronquial entre  10-15%  ya que el resto impacta en orofaringe.

 

VENTAJAS:

·      Pequeño tamaño para trasportarlo

·      No necesita fuente de energía

·      Fácil de conservar y limpieza

·      Contiene multidosis y son baratos

·      Administra la dosis exacta del fármaco

·      No precisa flujos inspiratorios altos

 

INCONVENIENTES:

·      No conocer la técnica adecuada

·      Disparar el cartucho antes o al final de la inspiración

·      Efecto Freón-frío: interrupción de inspiración al impactar las partículas en la pared posterior de la faringe

·      Facilita el abuso

·      Los gases pueden producir irritación

·      No disponer de contador de dosis   o está indicada en niños aunque es importante conocer su  modo de utilización

 

 

 

LOS DISPOSITIVOS   MDI CON  CAMARAS DE INHALACIÓN    son dispositivos que se utilizan para  la administración de  fármacos contenidos en MDI o cartuchos presurizados para favorecer  que  el depósito pulmonar del fármaco  sea mayor entre 16-29%.

 

                                           

   Al acoplarse al MDI se intercalan entre éste y la boca del paciente con lo que se aumenta el espacio entre ambos y  consiguiendo  que:

  • La velocidad de salida del aerosol  se enlentece,  aumentando la evaporación del propelente y el choque de las partículas de mayor tamaño en las  paredes de la cámara.
  • Reducir el impacto orofaríngeo
  • Disminuir el tamaño de las partículas
  • Minimiza los problemas  derivados de la falta de coordinación entre el disparo del cartucho y la respiración
  • Disminuye posibilidad de candidiasis oral con el uso de corticoesteroides
  • Aumenta la distribución pulmonar del fármaco
  • Aumenta el depósito pulmonar en un 10%

 

Ventajas y desventajas de las aerocámaras y espaciadores (equipos

“add-on”) usadas con los Inhaladores de Dosis Medida.

 

 

VENTAJAS

 

 

DESVENTAJAS

 

Reduce la impactación orofaríngea y la pérdida del medicamento

 

Grande y engorroso, comparado con el IDM solo

 

Simplifica la coordinación entre la activación del IDM y la inhalación

 

Requiere un gasto económico adicional

 

Permite el uso del IDM durante un proceso de obstrucción aguda del flujo aéreo con disnea

Puede requerir ensamblar algunas piezas

 

 

Los errores del paciente incluyen gatillar múltiples puffs en la aerocámara previo a la

inhalación, o retraso entre la activación del IDM y la inhalación

 

 

Posible contaminación cuando no se realiza una limpieza adecuada

 

 

El uso de un espaciador con IDMs-CFC produce al menos un efecto clínico equivalente al que ocurre al usar sólo el IDM de manera correcta. Un espaciador proporciona un volumen adicional que enlentece la velocidad del aerosol que sale del IDM, permitiendo disminuir el tamaño de la partícula. La retención del aerosol y la dosis entregada depende del tamaño y tipo de espaciador y de la carga electrostática de las paredes internas de los espaciadores plásticos. Los espaciadores disminuyen el depósito oral, pero sólo proporcionan protección limitada contra una mala coordinación mano-respiración. Cuando se usa un espaciador, es importante para el paciente coordinar su inhalación para que ocurra antes de la activación del inhalador. Los espaciadores pueden ser una parte integral de la pieza bucal del IDM (por ejemplo, Azmacort), mientras que

otros requieren la remoción de la canastilla del inhalador desde el activador de lfabricante y ubicarlo en un orificio especialmente diseñado en el espaciador (por ejemplo, InspirEase u OptiHaler). Es importante entender que la dosis liberada puede ser afectada en algunos espaciadores si este equipo no es instalado apropiadamente en el IDM o si el espaciador usa un orificio especial o el activador está incorporado en el mismo espaciador. Ocasionalmente, los

clínicos o los pacientes fabrican aerocámaras caseras con contenedores plásticos (por ejemplo, una botella de soda) u otros elementos (por ejemplo, rollo de papel higiénico). Estos elementos pueden funcionar como espaciadores, pero su desempeño es variable y no deberían ser considerados como un reemplazo adecuado para un espaciador comercialmente disponible.

 

 

Aerocámara con Válvulas:

 

Una aerocámara con válvula tiene una válvula unidireccional de baja resistencia que le permite a las partículas de aerosol estar contenidas dentro de una cámara por un período de tiempo corto, hasta que un esfuerzo inspiratorio abre la válvula. Aunque la presencia de una válvula unidireccional previene el escape de las partículas de aerosol hasta que comience la inspiración, la dosis de aerosol óptima dependerá de si la inhalación se realiza sincronizada con la activación del IDM dentro de la cámara. El tiempo de retraso puede reducir significativamente la dosis disponible para la inhalación desde una aerocámara con válvula. La válvula unidireccional tiene una baja resistencia para que se abra fácilmente con un esfuerzo inspiratorio mínimo. Idealmente, debería haber una señal que proporcione un feedback de si el flujo inspiratorio es (también)

alto. Los niños con bajo volumen corriente (menor al espacio muerto del equipo) podrían necesitar realizar varias respiraciones en la aerocámara, a través de una mascarilla facial, para realizar una activación única del IDM. En este caso, la aerocámara con válvula debería incorporar una válvula espiratoria unidireccional para disminuir la re-inhalación.

Las cámaras contienen una o dos válvulas unidireccionales y una boquilla inhalatoria o mascarilla dependiendo de la edad; la  de niños pequeños contiene mascarilla facial y la de niños mayores de 4-5 años  con pieza bucal. Por cada dosis debe respirar a volumen corriente durante 30 segundos o  un total de 6 respiraciones si son cámaras con válvula.

 

 

Existen varios tipos de cámaras de inhalación:

·      Cámaras de pequeño y mediano volumen  >350 ml para niños menores de 3 años:

ü  AEROCHAMBER: de pasta con 2 válvulas inspiración y espiración y con un

volumen de 100 ml y longitud de 10 cm.   Admite todos los mdi  con 2 modelos, el de neonato de color naranja y el infantil de color amarillo.

                                         

ü  BABYHALER  de pasta con 2 válvulas inspiratoria y espiratoria  con un volumen de 350 ml y  longitud de 23 cm

                                          

ü   NEBUCHAMBER   de acero inoxidable, favorece que disminuya la carga electrostática entre las partículas y  el depósito de las partículas grandes en las paredes. Contiene  2 válvulas inspiratoria y espiratoria con un volumen de 250 ml y  longitud de 13 cm.

                               

 

 

·      Cámaras de gran volumen: 500-750 ml para niños mayores de 3-4 años:

 

ü   VOLUMATIC contiene una válvula de pasta que se abre  durante la inspiración y se cierra durante la espiración, con un volumen de 750 ml y una longitud de 24 cm

                                

 

ü  NEBUHALER de iguales características con volumen de 750 ml y longitud de 24 cm

Son las más recomendadas:

 

                                   

 

ü  FISONAIR o ILDOR tiene una membrana  de caucho con funciones de válvula con un volumen de 500 ml y longitud de 20 cm

ü  AEROSCOPIC también de caucho. plegable con un volumen de 500 ml y longitud de 20 cm

 

 

 

DISPOSITIVOS  DE INHALACION

Edad

Cámara o dispositivo

·       0-3 años

 

 

 

 

·       4-6 años

 

 

 

 

·      > 6 años

MDI con cámara espaciadora: Aerochamber, Babyhaler y Nebuchamber

MDI con cámara espaciadora: Volumatic, Nebuhaler

MDI con cámara de gran volumen: Volumatic, Nebuhaler.Dispositivo de polvo seco: Turbuhaler, Accuhaler

 

 

 

 

TECNICA PARA EL USO DE CARTUCHO PRESURIZADO

 

 

 

 TECNICA DE INHALACION CON MDI+CAMARA DE INHALACION CON MASCARILLA

  • Colocar al niño apoyando su cabeza sobre el brazo izquierdo de la  cuidadora que  el paciente  se encuentre tumbado  
  • Mantener el inhalador en posición vertical y acoplarlo a la cámara que se adapta a su vez  a la nariz y  boca del niño.
  • Apretar con el dedo pulgar la dosis del inhalador que se va a administrar
  • Mantener la cámara inclinada hacia arriba durante el tiempo que el niño respire durante 30-60 segundos
  • Retirar la cámara
  • Lavar la cara del niño cuando se apliquen corticoides inhalados
  • Retirar el inhalador de la cámara
  • Colocar la tapa de  la boquilla en el inhalador

 


                                    

 

 

MANTENIMIENTO :

 Debe de desmontarse la cámara y limpiar todas sus partes con agua jabonosa tibia y aclarar con agua templada. No deben de lavarse con excesiva frecuencia, solo una vez por semana  y secarlas sin frotar ya que al ir lavándolas aumentan la carga electrostática del plástico y las particulas se adhieren a las paredes de la cámara. Esto no ocurre cuando son cámaras de aluminio como Nebuchamber y siempre hay  que sustituirlas cuando existan fisuras.

Si son cámaras que lleven mascarilla facial no debe de separar la mascarilla ni la válvula que contiene, por lo que debe de  limpiarse  introduciéndola en un recipiente de agua tibia y  posteriormente secarla al aire.

 

3. DISPOSITIVOS ACTIVADOS POR LA INSPIRACION

 

Se conocen desde el año 1989 siendo  iguales que los anteriores  dispositivos de cartuchos presurizados pero la válvula no libera el fármaco por presión sino cuando se produce una corriente de aire inhalatoria en la boquilla.

   Su técnica consiste en iniciar la inspiración y seguir inspirando cuando el dispositivo dispare ya que el error más frecuente es detenerla  por el sobresalto que se produce.

Existen 2  sistemas:

a.      Sistema AUTOHALER, cartucho presurizado que  la   dispara la dosis  automáticamente al iniciar la inspiración, activándose con un flujo inspiratorios bajos (30l/m) y  consiguiendo un depósito bronquial del 20% .Existe solo en presentación que contiene:

ü  Beclometasona

 

                                        

 

 

Modo de utilización:

TECNICA DE INHALACION CON AUTOHALER

  • Retirar la tapa, agitar y mantenerlo en posición vertical
  • Levantar la palanca superior
  • Realizar espiración lenta y profunda
  • Mantener la boquilla entre los dientes con sellado de los labios
  • Inspirar lentamente y no detenerla cuando se dispare
  • Retirar el cartucho y mantener apnea de unos 10 segundos
  • Bajar la palanca y tapar el inhalador

 

b.     Sistema EASY-BREATH    contiene:

ü  Budesonida y  su modo de aplicación 

 

TECNICA DE INHALACION CON EASY-BREATH

  • Agitar y mantener en posición vertical
  • Abrir tirando hacia debajo de la tapa para cargar el dispositivo
  • Realizar espiración lenta y profunda
  • Sellar los labios y mantener la boquilla entre los dientes
  • Inspirar lenta y profundamente y mantenerla cuando el dispositivo se dispare
  • Apnea de 10 segundos tras retirar el dispositivo
  • Subir la tapa del inhalador

 

c.     SISTEMA JET  ( RIBUJECT)

Es un cartucho presurizado que lleva incorporado un espaciador circular de volumen pequeño.

de 103 ml y longitud de 7.5 cm. Origina un flujo en forma de torbellino y hace que el fármaco circule por un circuito en forma de espiral. Se reduce el impacto orofaringeo del fármaco pero no tiene válvula.

                                              

 

 

·      INHALADORES DE POLVO SECO

 

Son dispositivos que se activan con la inspiración y por  tanto no  necesitan  coordinación entre la pulsación del dispositivo y la inhalación del  fármaco,  siendo  útiles en los niños mayores de 7 años. No contiene propelentes y son más ecológicos. El depósito  bronquial del fármaco es de 25-30% por lo que el efecto terapéutico es mayor

   Se clasifican en función de la dosis que se administren en:

 

ü  SISTEMAS UNIDOSIS: cápsulas con una sola dosis de fármaco y  que debe de perforarse para que sea inhalado por lo que  necesita mayor flujo inspiratorio que los sistemas multidosis:

·        Spinhaler

·        Aerolizer                                           

·        Inhalator Ingelheim

·        Inhalator Frenal

 

Modo de utilización de Aerolizer

 

TECNICA DE INHALACION CON AEROLIZER

·       Posición incorporada

·       Abrir el inhalador levantando la boquilla, colocar la cápsula y cerrar

·       Apretar el pulsador hacia el fondo rompiendo la cápsula

·       Expulsar el aire por la boca con el dispositivo apartado

·       Colocar la boquilla entre los dientes y mantener sellado los labios

·       Inspirar profundamente para vaciar la cápsula

·       Levantar la boquilla, extraer la cápsula vacía y cerrar.

·       Guardar en lugar seco.

 

                                       

 

 

ü  SISTEMAS MULTIDOSIS: proporciona una cantidad uniforme del fármaco cada vez que se activa precisando una inspiración profunda.

·        Accuhaler

·        Turbuhaler

·        Easyhaler

    Consiguen que el  tamaño de las partículas que se inhalan  sea  de 1 a 2 µ   necesitando un flujo inspiratorio alto, mayor de 1l/seg.

    Si no existe una buena colaboración por parte del paciente, especialmente en los menores de 7 años el depósito es mayor en la cavidad orofaringea y aparecen  efectos locales como tos o sistémicos sobre todo si se utilizan corticoides inhalados.

 

SISTEMA  TURBUHALER  es un dispositivo que administra multidosis del fármaco entre 100- 200 dosis, conteniendo un disco giratorio dosificador que al girar, deposita la dosis del fármaco para la inhalación y un indicador que avisa cuando solo contiene 20 dosis consiguiendo un depósito bronquial del fármaco del 30%.  Es muy sensible a la humedad y no contiene aditivos ni gases propelentes como  cualquier otro dispositivo de polvo seco

                                  

 

 

 

Existen preparaciones de:

ü  Budesonida 100, 200 y 40 mcg

ü   Terbutalina

ü   Formoterol

ü   Budesonida+Formoterol

 

 

TECNICA DE INHALACION CON TURBUHALER

  • De pie o sentado desenroscar y retirar la capucha que cubre el inhalador
  • Girar la rosca de la parte inferior del inhalador en sentido contrario a las agujas del reloj
  • Girar en sentido contrario a favor de las agujas del reloj y se oirá un clic
  • Espirar profundamente
  • Coloca la boquilla entre los dientes y cerrar los labios
  • Proceder a realizar inspiración profunda y sostenida durante unos 10 segundos
  • Espirar lentamente
  • Esperar 30 segundos antes de repetir dosis
  • Tapar y guardar en lugar  no húmedo

 

 

SISTEMA ACCUHALER es un dispositivo multidosis conteniendo  60 dosis del  medicamento, recubiertas por aluminio e  individualizadas y que dispone de  contador de dosis. Precisa  flujos inspiratorios  algo menores que el sistema anterior.

 

                                                

 

Los fármacos disponibles en este sistema  son:

ü  Fluticasona 100, 500 mcg

ü   Salmeterol

ü   Fluticasona+ Salmeterol

 

 

TECNICA DE INHALACION CON ACCUHALER

  • En posición de pie o sentado destapar accuhaler  y sostener en posición vertical
  • Cargar: bajar el gatillo que queda al descubierto al destapar el dispositivo y se oirá un ¨click¨
  • Espirar profundamente manteniendo el dispositivo alejado de la boca.
  • Colocar la boquilla en la boca e inspirar intensamente
  • Sacar el dispositivo de la boca entre los dientes y cerrar los labios
  • Mantener la inspiración unos 10 segundos
  • Espirar lentamente
  • Si se debe repetir dosis esperar 30 segundos
  • Cerrar el dispositivo  y guardar en sitio seco
  • Enjuagar la boca.

 

 

 

 

 

 

 

 

VENTAJAS:

*     Fácil de manejar y pequeño para su transporte

*     No necesita coordinación

*     Las dosis son controladas

*     Consiguen un depósito pulmonar aceptable

INCONVENIENTES:

*     Necesita un flujo inspiratorio alto

*     No se puede utilizar  en personas inconscientes

*     El paciente no sabe si lo inhalado

*     No se puede utilizar en crisis de asma moderada

 

 

SISTEMA EASYHALERDispositivo que contiene 200 dosis con indicador de dosis restante.

El fármaco esta en un dispositivo para cargar una dosis por lo que solo hay que apretar el pulsador hacia abajo hasta el ¨click¨ y soltar

Tras revisar los diferentes tipos de nebulizadores y  dispositivos de inhalación con sus ventajas e inconvenientes es importante resaltar  que la Vía Inhalatoria constituye la vía de elección en el tratamiento de distintas patologías que afectan a la población pediátrica.

 

 

BIBLIOGRAFIA

 

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5.     CRISTANCHO GÓMEZ, WILLIAM. Inhaloterapia. Manual Moderno. 2007

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13.  www.neumologica.org/inci/guias/aerosolterapia.pdf Fundación Neumológica Colombiana Aerosolterapia.

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